Par Dr. Nathalie Leroux
Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM)
Il existe un nombre important de récepteurs estrogéniques au niveau de la muqueuse (paroi) vaginale, de la vulve, de la vessie, de l’urètre et du plancher pelvien. Lors de la ménopause, l’état hypoestrogénique (baisse d’estrogènes) amène des changements délétères au sein de tous ces tissus. Le terme atrophie vulvo-vaginale a été utilisé afin de décrire une constellation de changements des tissus uro-génitaux. Par contre le terme atrophie a été abandonné car il pouvait avoir une connotation négative pour les patientes. Mais plus important, le terme ne décrit pas adéquatement l’ampleur des symptômes et modifications au sein des tissus uro-génitaux.
La présence d’estrogènes au niveau des tissus uro-génitaux conduit à une muqueuse vaginale avec un épithélium (surface) épais, bien vascularisé ce qui permet une lubrification adéquate chez la plupart des femmes pré-ménopausée. La baisse d’estrogènes qui survient à l’approche de la ménopause amène des changements atrophiques et en conséquence une muqueuse plus mince, un vagin plus court et plus étroit et une perte de l’élasticité. L’entrée vaginale peut se rétracter particulièrement chez les femmes qui ne sont pas actives sexuellement. La muqueuse vaginale mince devient friable, lubrifie moins bien et est susceptible de saigner facilement au moindre petit traumatisme.
Les modifications de la muqueuse vaginale peuvent dans certains cas survenir très tôt dès le début de la préménopause. Certaines patientes ont encore des cycles menstruels et subissent déjà des symptômes associés au SGUM. Il est important dans parler avec un professionnel de la santé dès le début des premiers symptômes car un traitement initié rapidement vous permettra d’éviter les changements d’architecture du vagin et de la vulve.
Le SGUM est présent chez environ 50% des femmes ménopausées. Contrairement aux bouffées de chaleur qui auront tendance à s’atténuer avec le temps, le SGUM ne s’améliore pas et aura même tendance à s’aggraver avec le temps s’il n’est pas traité. La sécheresse vaginale et la douleur aux relations sexuelles (dyspareunie) sont deux symptômes fréquemment rapportés par cette clientèle. Malgré une prévalence élevée de ces symptômes, peu de femmes consultent pour ces raisons. C’est donc notre rôle entant que cliniciens de questionner les patientes en regard de la dyspareunie et de la sécheresse vaginale.
Malgré que la symptomatologie soit assez typique, un examen physique ciblé est nécessaire afin d’éliminer des conditions telles que des irritations cutanées, des infections chroniques ou même des cellules pré-cancéreuses. Un examen au spéculum doit être fait pour évaluer le calibre de l’entrée du vagin et du canal vaginal ainsi que la qualité de la muqueuse vaginale. Dans certains cas un spéculum pédiatrique pourrait être utilisé afin de minimiser les inconforts.
Aucun laboratoire n’est nécessaire afin de poser un diagnostic de SGUM. Par contre, un PH vaginal ainsi qu’un index de maturation (regarder les cellules du vagin obtenu avec un coton tige au microscope) peut être informatif pour le clinicien. C’est deux outils diagnostics peuvent facilement être prélevés lors de l’examen au spéculum.
Options thérapeutiques
Traitements non-hormonal
Plusieurs patientes qui ressentent les symptômes du SGUM décident de se traiter elles-mêmes. Il faut se rappeler cependant que le SGUM peut s’aggraver avec le temps s’il n’est pas traité spécifiquement. Par contre, chez les patientes chez qui les symptômes ne sont pas sévères, la première étape peut effectivement être de rechercher un traitement qui est accessible en vente libre en pharmacie. Les lubrifiants peuvent être utilisés lors des relations intimes afin d’améliorer la lubrification naturelle ou durant la journée afin de diminuer l’inconfort de la sécheresse vaginale. La grande majorité contiennent de l’acide hyaluronique à diverses concentrations et permettent d’hydrater la muqueuse vaginale.
Traitement hormonothérapie locale
Malgré l’utilisation de lubrifiants, il se peut que ceux-ci deviennent insuffisants pour traiter adéquatement le SGUM. Il est temps de considérer un traitement hormonal local, c’est-à -dire au niveau de la muqueuse vaginale seulement. L’hormonothérapie (HT) locale n’est pas comparable à l’HT systémique (traitement oral ou transcutanée). Le taux d’hormones nécessaire au traitement de l’atrophie vaginale est de loin plus faible que ce qui est donné en HT systémique. D’un autre côté, certaines patientes déjà sous HT systémique (à dose standard) ont des symptômes du SGUM. Plusieurs médecins ne comprennent pas très bien cette situation car leur patiente est déjà sur un traitement hormonal. Il faut savoir que les estrogènes systémiques ne se rendent pas adéquatement au niveau des tissus urogénitaux. Il est donc impératif de traiter localement en plus de systémiquement dans ces cas particuliers.
Les traitements à base d’estrogènes existent sous trois formats : crème (Prémarin crème, Estragyn), comprimés (Vagifem) ou anneau vaginale (Estring).
La crème vient dans un tube et est accompagnée d’un applicateur gradué. Il a l’avantage de pouvoir être appliqué à la fois au niveau vaginal et avec le doigt au niveau vulvaire. Certaines patientes vont préférer le traitement en comprimé au lieu de la crème qu’elles trouvent moins salissant. Celui-ci est monté sur un applicateur en plastique à usage unique. Les deux traitements sont appliqués le soir au couché deux fois par semaines. La dernière option est l’anneau vaginal qui délivre les estrogènes localement au niveau de la muqueuse vaginale en continu pour un période de 3 mois. L’anneau est retiré et remplacé par la patiente elle-même. La procédure n’est pas très difficile en soit mais elle demande une certaine dextérité et la dame doit être à l’aise avec le fait de devoir retirer et replacer l’anneau qui est dans le vagin. Certaines patientes ne sont pas confortables avec cette responsabilité.
La quantité d’hormones utilisé pour le traitement local du SGUM est extrêmement faible. Certaines monographies de médicaments contiennent des avertissements concernant le risque de cancer du sein, de maladie thrombo-embolique (infarctus, embolie pulmonaire), de cancer de l’endomètre et de démence. Ces avertissements sont dérivés de préoccupations sur la sécurité de l’hormonothérapie obtenues lors d’études sur l’hormonothérapie systémique (quantité d’hormones beaucoup plus élevée). La quantité d’hormone dans le traitement local, vaginal est de beaucoup plus faible et aucune étude clinique n’a suggéré d’effet adverses au dose utilisé.
Traitement Déhydroépiandrostérone
Le traitement à base de Déhydroépiandrostérone (DHEA) ou Prastérone (Intrarosa) est transformé au nouveau des cellules vaginale en divers types d’estrogènes dont l’estradiol et en androgènes dont la testostérone. Il est utilisé tous les soirs et sa formulation est en crème avec un applicateur vaginal. Les connaissances actuelles ne nous permettent pas de conclure quant à sa sécurité chez les patientes avec cancer du sein.
L’Ospemifene (Osphena) vient en comprimé oral de 60 mg et est approuvé pour le traitement de la dyspareunie dans le SGUM. Il s’agit d’un médicament de la classe des SERM (« selective estrogen receptor modulator »). Un petit pourcentage femmes traitées avec Osphena rapportent des symptômes vaso-moteurs comparées au placébo.
Laser treatment
Two types of lasers (Mona Lisa Touch and Diva) exist to treat GUSM, either the carbon dioxide (CO2) laser or the yttrium-aluminum-garnet (YAG) laser. Fractional lasers are minimally invasive technologies that activate tissue repair and tissue regeneration. Its effect suggests a vascularization which causes the collagen to increase and, thus, a thickening of the vaginal mucosa. Small studies have shown that CO2 fractional lasers reduce symptoms of GUSM and that YAG laser treatments improve GSM and stress urinary incontinence.
Traitement par radiofréquence
Deux types de lasers (Mona Lisa Touch et Diva) existent pour traiter le SGUM soit le laser dioxyde de carbone (CO2) ou le laser yttrium-aluminium-garnet (YAG). Les laser fractionnés sont des technologies minimalement invasives qui active la réparation et donc la régénérescence tissulaire. Il est suggéré que leur effet sur la vascularisation fait en sorte que le collagène augmente et qu’ainsi la muqueuse vaginale épaississe. De petites études ont démontrées que les laser fractionnés CO2 diminuent les symptômes du SGUM et que les traitements au laser YAG améliorent les SGUM et l’incontinence urinaire d’effort.
Le SGUM et l’urogynécologie
En plus de causer des symptômes désagréables pour les femmes, d’avoir des effets sur la qualité de relations sexuelles, le SGUM peut également avoir un impact sur les voies urinaires. Les symptômes suivants peuvent être causés ou exacerbés par le manque d’estrogène au niveau des tissus urogénitaux : douleur à la miction, urgence mictionnelle et infections urinaires récidivantes. Une estrogénothérapie locale, un traitement au laser ou avec la radiofréquence améliore également cet aspect du SGUM.
